En 2017-2018, le Stade Nantais proposera une équipe en Junior Balandrade.

Pour proposer votre candidature (vous devez être né en 2001 ou 2000), merci de remplir le formulaire suivant :


Identité du joueur

Nom* :
Selon état civil (obligatoire pour la licence FFR)

Prénom* :
Selon état civil (obligatoire pour la licence FFR)

Nationalité* :

Date de naissance (format jj/mm/aaaa)* :

Ville de naissance* :

Département de naissance* :

Etablissement scolaire :

Catégorie

Ancien club

Poste occupé

Numéro de téléphone portable*

Adresse email*

Renseignements complémentaires

Poids du joueur (en kg): 

Pointure du joueur : 

Taille de vêtements du joueur :

Si "autre", merci de préciser :

Coordonnées parents

Nom et Prénom du tuteur légal* :

Profession :

Nom et Prénom du second parent :

Profession :

Adresse complète - n°, rue, code postal, ville* :

Adresse complète (second parent en cas de garde alternée) - n°, rue, code postal, ville :

Adresse email n°1* :

Adresse email n°2 :

Autre adresse à laquelle vous voulez recevoir les informations concernant matchs et tournois

Adresse email n°3 :

Autre adresse à laquelle vous voulez recevoir les informations concernant matchs et tournois

Téléphone 1* :

Numéro de téléphone en liste rouge :

Téléphone 2 :

Téléphone 3 :

Santé

En cas d’accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable de l’équipe fera appel au médecin du club et, si nécessaire, soit à votre médecin traitant soit au SAMU et vous préviendra le plus rapidement possible.

N° de sécurité sociale (13 chiffres + clé à deux chiffres)* :

Exemple 1 75 12 44 312 325 58. Relisez-vous bien SVP !

Nom de la mutuelle :

N° adhérent mutuelle :

Nom du médecin traitant* :

Téléphone du médecin traitant* :

Nom de l'établissement de soins choisi* :

Ce choix sera bien sûr respecté dans la mesure où l’établissement d’accueil sera compatible avec l’état de l’enfant.

Autorisation :

J'autorise le responsable du club sur place à faire procéder à tout examen, soin ou intervention chirurgicale nécessaire, à demander l'admission en établissement de soins, à reprendre l'enfant à sa sortie dans les cas d'extrème urgence ou dans les cas où je ne serais pas joignable.

Informations diverses concernant la santé

Si votre enfant est allergique, asthmatique ou a un autre problème dont vous aimeriez que nous soyons informés, merci de cocher la case correspondante

Si votre enfant est allergique, merci de préciser à quoi :

Nom et téléphone(s) d'un voisin ou ami

Dans le cas ou vous n'êtes pas joignable en cas d'urgence.

Groupe sanguin :

Etat des vaccins (précisez type et date de 1ère injection ou de rappel, 1 vaccin par ligne) :

L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :
RubéoleCoquelucheScarlatineVaricelleOtitesAsthmeRougeoleOreillons

Signature*

En recopiant la phrase suivante vous validez les données de cette page :" Je soussigné NOM Prénom, tuteur légal de l'enfant NOM Prénom certifie avoir lu les différents paragraphes et relu les réponses que j'ai données." avant de valider cette page.

Autorisations parentales, droit à l'image et engagement à participer aux compétitions.

Nom et Prénom du tuteur légal* :

Nom et Prénom du joueur* :

Participation aux compétitions*

Je soussigné, tuteur légal cité ci dessus du joueur également cité ci-dessus, l'autorise à pratiquer le rugby sous les couleurs du Stade Nantais et à prendre part aux compétitions organisées par le club, le Comité ou la FFR

Action bénévole des parents*

Je m'engage en tant que parent à donner de mon temps au moins une fois dans l'année à l'association dans une mission de bénévolat (co-voiturage, aide sur les plateaux, sur les tournois etc...)

Engagement à participer aux compétitions*

En inscrivant mon enfant au club du Stade Nantais je m'engage à le faire participer aux compétitions organisées par le club, le Comité ou la FFR.

Droit à l'image*

Je soussigné, tuteur légal cité ci dessus du joueur également cité ci-dessus autorise le Stade Nantais à utiliser éventuellement sur le site internet du club, sur des comptes-rendus de presse, de télévision ou sur d’autres supports d’édition ou de publicité (numérique, magnétique, imprimé ou autres) les images ou les vidéos prises lors de manifestations organisées par le club, le Comité ou la FFR (entraînements, rencontres, tournois, voyages, etc) et ce, à titre gratuit.

Transport à bord de véhicules*

Je soussigné, tuteur légal cité ci dessus du joueur également cité ci-dessus autorise mon enfant à prendre place à bord de véhicules appartenant, soit à des membres dirigeants du Club, soit à des parents de joueurs ou à bord de bus ou mini-bus affrétés par le Stade Nantais

Signature*

En recopiant la phrase suivante vous validez les données de cette page :" Je soussigné NOM Prénom, tuteur légal de l'enfant NOM Prénom certifie avoir lu les différents paragraphes et relu les réponses que j'ai données." avant de valider cette page.