En 2017–2018, le Stade Nantais proposera une équipe en Junior Balandrade.

Pour proposer votre candidature (vous devez être né en 2001 ou 2000), merci de remplir le formulaire suivant :


Identité du joueur

Nom* :
Selon état civil (obli­ga­toire pour la licence FFR)

Pré­nom* :
Selon état civil (obli­ga­toire pour la licence FFR)

Natio­na­li­té* :

Date de nais­sance (for­mat jj/mm/aaaa)* :

Ville de nais­sance* :

Dépar­te­ment de nais­sance* :

Eta­blis­se­ment sco­laire :

Caté­go­rie

Ancien club

Poste occu­pé

Numé­ro de télé­phone por­table*

Adresse email*

Ren­sei­gne­ments com­plé­men­taires

Poids du joueur (en kg): 

Poin­ture du joueur : 

Taille de vête­ments du joueur :

Si « autre », merci de pré­ci­ser :

Coordonnées parents

Nom et Pré­nom du tuteur légal* :

Pro­fes­sion :

Nom et Pré­nom du second parent :

Pro­fes­sion :

Adresse com­plète – n°, rue, code pos­tal, ville* :

Adresse com­plète (second parent en cas de garde alter­née) – n°, rue, code pos­tal, ville :

Adresse email n°1* :

Adresse email n°2 :

Autre adresse à laquelle vous vou­lez rece­voir les infor­ma­tions concer­nant matchs et tour­nois

Adresse email n°3 :

Autre adresse à laquelle vous vou­lez rece­voir les infor­ma­tions concer­nant matchs et tour­nois

Télé­phone 1* :

Numé­ro de télé­phone en liste rouge :

Télé­phone 2 :

Télé­phone 3 :

Santé

En cas d’accident, en fonc­tion des soins néces­saires, le res­pon­sable de l’équipe fera appel au méde­cin du club et, si néces­saire, soit à votre méde­cin trai­tant soit au SAMU et vous pré­vien­dra le plus rapi­de­ment pos­sible.

N° de sécu­ri­té sociale (13 chiffres + clé à deux chiffres)* :

Exemple 1 75 12 44 312 325 58. Reli­sez-vous bien SVP !

Nom de la mutuelle :

N° adhé­rent mutuelle :

Nom du méde­cin trai­tant* :

Télé­phone du méde­cin trai­tant* :

Nom de l’établissement de soins choi­si* :

Ce choix sera bien sûr res­pec­té dans la mesure où l’établissement d’accueil sera com­pa­tible avec l’état de l’enfant.

Auto­ri­sa­tion :

J’autorise le res­pon­sable du club sur place à faire pro­cé­der à tout exa­men, soin ou inter­ven­tion chi­rur­gi­cale néces­saire, à deman­der l’admission en éta­blis­se­ment de soins, à reprendre l’enfant à sa sor­tie dans les cas d’extrème urgence ou dans les cas où je ne serais pas joi­gnable.

Infor­ma­tions diverses concer­nant la santé

Si votre enfant est aller­gique, asth­ma­tique ou a un autre pro­blème dont vous aime­riez que nous soyons infor­més, merci de cocher la case cor­res­pon­dante

Si votre enfant est aller­gique, merci de pré­ci­ser à quoi :

Nom et téléphone(s) d’un voi­sin ou ami

Dans le cas ou vous n’êtes pas joi­gnable en cas d’urgence.

Groupe san­guin :

Etat des vac­cins (pré­ci­sez type et date de 1ère injec­tion ou de rap­pel, 1 vac­cin par ligne) :

L’enfant a-t-il déjà eu les mala­dies sui­vantes :
RubéoleCoque­lucheScar­la­tineVari­celleOtitesAsthmeRou­geoleOreillons

Signa­ture*

En reco­piant la phrase sui­vante vous vali­dez les don­nées de cette page : » Je sous­si­gné NOM Pré­nom, tuteur légal de l’enfant NOM Pré­nom cer­ti­fie avoir lu les dif­fé­rents para­graphes et relu les réponses que j’ai don­nées.  » avant de vali­der cette page.

Autorisations parentales, droit à l’image et engagement à participer aux compétitions.

Nom et Pré­nom du tuteur légal* :

Nom et Pré­nom du joueur* :

Par­ti­ci­pa­tion aux com­pé­ti­tions*

Je sous­si­gné, tuteur légal cité ci des­sus du joueur éga­le­ment cité ci-des­sus, l’autorise à pra­ti­quer le rugby sous les cou­leurs du Stade Nan­tais et à prendre part aux com­pé­ti­tions orga­ni­sées par le club, le Comi­té ou la FFR

Action béné­vole des parents*

Je m’engage en tant que parent à don­ner de mon temps au moins une fois dans l’année à l’association dans une mis­sion de béné­vo­lat (co-voi­tu­rage, aide sur les pla­teaux, sur les tour­nois etc…)

Enga­ge­ment à par­ti­ci­per aux com­pé­ti­tions*

En ins­cri­vant mon enfant au club du Stade Nan­tais je m’engage à le faire par­ti­ci­per aux com­pé­ti­tions orga­ni­sées par le club, le Comi­té ou la FFR.

Droit à l’image*

Je sous­si­gné, tuteur légal cité ci des­sus du joueur éga­le­ment cité ci-des­sus auto­rise le Stade Nan­tais à uti­li­ser éven­tuel­le­ment sur le site inter­net du club, sur des comptes-ren­dus de presse, de télé­vi­sion ou sur d’autres sup­ports d’édition ou de publi­ci­té (numé­rique, magné­tique, impri­mé ou autres) les images ou les vidéos prises lors de mani­fes­ta­tions orga­ni­sées par le club, le Comi­té ou la FFR (entraî­ne­ments, ren­contres, tour­nois, voyages, etc) et ce, à titre gra­tuit.

Trans­port à bord de véhi­cules*

Je sous­si­gné, tuteur légal cité ci des­sus du joueur éga­le­ment cité ci-des­sus auto­rise mon enfant à prendre place à bord de véhi­cules appar­te­nant, soit à des membres diri­geants du Club, soit à des parents de joueurs ou à bord de bus ou mini-bus affré­tés par le Stade Nan­tais

Signa­ture*

En reco­piant la phrase sui­vante vous vali­dez les don­nées de cette page : » Je sous­si­gné NOM Pré­nom, tuteur légal de l’enfant NOM Pré­nom cer­ti­fie avoir lu les dif­fé­rents para­graphes et relu les réponses que j’ai don­nées.  » avant de vali­der cette page.