En 2017–2018, Le Stade Nantais proposera une équipe en Cadet Alamercery (U16) et une équipe en Cadet Gaudermen (U15).

Pour proposer votre candidature (vous devez être né en 2003 ou 2002), merci de remplir le formulaire suivant :


Identité du joueur

Nom* :
Selon état civil (obli­ga­toire pour la licence FFR)

Pré­nom* :
Selon état civil (obli­ga­toire pour la licence FFR)

Natio­na­li­té* :

Date de nais­sance (for­mat jj/mm/aaaa)* :

Ville de nais­sance* :

Dépar­te­ment de nais­sance* :

Eta­blis­se­ment sco­laire :

Caté­go­rie

Ancien club

Poste occu­pé

Numé­ro de télé­phone por­table*

Adresse email*

Ren­sei­gne­ments com­plé­men­taires

Poids du joueur (en kg): 

Poin­ture du joueur : 

Taille de vête­ments du joueur :

Si « autre », merci de pré­ci­ser :

Coordonnées parents

Nom et Pré­nom du tuteur légal* :

Pro­fes­sion :

Nom et Pré­nom du second parent :

Pro­fes­sion :

Adresse com­plète – n°, rue, code pos­tal, ville* :

Adresse com­plète (second parent en cas de garde alter­née) – n°, rue, code pos­tal, ville :

Adresse email n°1* :

Adresse email n°2 :

Autre adresse à laquelle vous vou­lez rece­voir les infor­ma­tions concer­nant matchs et tour­nois

Adresse email n°3 :

Autre adresse à laquelle vous vou­lez rece­voir les infor­ma­tions concer­nant matchs et tour­nois

Télé­phone 1* :

Numé­ro de télé­phone en liste rouge :

Télé­phone 2 :

Télé­phone 3 :

Santé

En cas d’accident, en fonc­tion des soins néces­saires, le res­pon­sable de l’équipe fera appel au méde­cin du club et, si néces­saire, soit à votre méde­cin trai­tant soit au SAMU et vous pré­vien­dra le plus rapi­de­ment pos­sible.

N° de sécu­ri­té sociale (13 chiffres + clé à deux chiffres)* :

Exemple 1 75 12 44 312 325 58. Reli­sez-vous bien SVP !

Nom de la mutuelle :

N° adhé­rent mutuelle :

Nom du méde­cin trai­tant* :

Télé­phone du méde­cin trai­tant* :

Nom de l’établissement de soins choi­si* :

Ce choix sera bien sûr res­pec­té dans la mesure où l’établissement d’accueil sera com­pa­tible avec l’état de l’enfant.

Auto­ri­sa­tion :

J’autorise le res­pon­sable du club sur place à faire pro­cé­der à tout exa­men, soin ou inter­ven­tion chi­rur­gi­cale néces­saire, à deman­der l’admission en éta­blis­se­ment de soins, à reprendre l’enfant à sa sor­tie dans les cas d’extrème urgence ou dans les cas où je ne serais pas joi­gnable.

Infor­ma­tions diverses concer­nant la santé

Si votre enfant est aller­gique, asth­ma­tique ou a un autre pro­blème dont vous aime­riez que nous soyons infor­més, merci de cocher la case cor­res­pon­dante

Si votre enfant est aller­gique, merci de pré­ci­ser à quoi :

Nom et téléphone(s) d’un voi­sin ou ami

Dans le cas ou vous n’êtes pas joi­gnable en cas d’urgence.

Groupe san­guin :

Etat des vac­cins (pré­ci­sez type et date de 1ère injec­tion ou de rap­pel, 1 vac­cin par ligne) :

L’enfant a-t-il déjà eu les mala­dies sui­vantes :
RubéoleCoque­lucheScar­la­tineVari­celleOtitesAsthmeRou­geoleOreillons

Signa­ture*

En reco­piant la phrase sui­vante vous vali­dez les don­nées de cette page : » Je sous­si­gné NOM Pré­nom, tuteur légal de l’enfant NOM Pré­nom cer­ti­fie avoir lu les dif­fé­rents para­graphes et relu les réponses que j’ai don­nées.  » avant de vali­der cette page.

Autorisations parentales, droit à l’image et engagement à participer aux compétitions.

Nom et Pré­nom du tuteur légal* :

Nom et Pré­nom du joueur* :

Par­ti­ci­pa­tion aux com­pé­ti­tions*

Je sous­si­gné, tuteur légal cité ci des­sus du joueur éga­le­ment cité ci-des­sus, l’autorise à pra­ti­quer le rugby sous les cou­leurs du Stade Nan­tais et à prendre part aux com­pé­ti­tions orga­ni­sées par le club, le Comi­té ou la FFR

Action béné­vole des parents*

Je m’engage en tant que parent à don­ner de mon temps au moins une fois dans l’année à l’association dans une mis­sion de béné­vo­lat (co-voi­tu­rage, aide sur les pla­teaux, sur les tour­nois etc…)

Enga­ge­ment à par­ti­ci­per aux com­pé­ti­tions*

En ins­cri­vant mon enfant au club du Stade Nan­tais je m’engage à le faire par­ti­ci­per aux com­pé­ti­tions orga­ni­sées par le club, le Comi­té ou la FFR.

Droit à l’image*

Je sous­si­gné, tuteur légal cité ci des­sus du joueur éga­le­ment cité ci-des­sus auto­rise le Stade Nan­tais à uti­li­ser éven­tuel­le­ment sur le site inter­net du club, sur des comptes-ren­dus de presse, de télé­vi­sion ou sur d’autres sup­ports d’édition ou de publi­ci­té (numé­rique, magné­tique, impri­mé ou autres) les images ou les vidéos prises lors de mani­fes­ta­tions orga­ni­sées par le club, le Comi­té ou la FFR (entraî­ne­ments, ren­contres, tour­nois, voyages, etc) et ce, à titre gra­tuit.

Trans­port à bord de véhi­cules*

Je sous­si­gné, tuteur légal cité ci des­sus du joueur éga­le­ment cité ci-des­sus auto­rise mon enfant à prendre place à bord de véhi­cules appar­te­nant, soit à des membres diri­geants du Club, soit à des parents de joueurs ou à bord de bus ou mini-bus affré­tés par le Stade Nan­tais

Signa­ture*

En reco­piant la phrase sui­vante vous vali­dez les don­nées de cette page : » Je sous­si­gné NOM Pré­nom, tuteur légal de l’enfant NOM Pré­nom cer­ti­fie avoir lu les dif­fé­rents para­graphes et relu les réponses que j’ai don­nées.  » avant de vali­der cette page.